Online Randevu İletişim Bilgileri

Graves Hastalığı

‘Graves hastalığı’ adını 19. yüzyılda hastalığı tarif eden İrlandalı hekimden almaktadır. Basedow Hastalığı olarak ta bilinen bu hastalık en sık ‘hipertiroidi’ yapan nedendir. Graves hastalığı otoimmun bir hastalıktır yani;

Normalde vücudumuzda bulunan savunma hücreleri, mikroplara, değişime uğramış hücrelere (kanser hücrelerine vs) karşı savaşır. Savunma hücreleri, “vücudun kendi hücrelerine benzemeyen” bu hücrelere karşı, “antikor” denen bazı özel maddeler de üretir. Bunlar o kadar özel programlanmıştır ki; trilyonlarca hücreye zarar vermeden, sadece hedefe bağlanırlar. Bazı etkenler, hücrelerimizin yapısını değiştirir. Bu değişim sonucu, vücudun kendi hücreleri, bu antikorların hedefi hâline gelebilir. Böylece otoimmun süreç başlamış olur.

Graves hastalığında yanlış üretilen antikor ‘tiroid stimulan (uyarıcı) antikor’, (TSH-R Ab, Trab) üretilir. Adından da anlaşılacağı üzere, bu antikor tiroid bezini uyararak kontrolsüz ve aşırı miktarlarda tiroid hormonu salınımına neden olur. Bu antikorlar yüzünden tiroid bezinde büyüme de ortaya çıkar. Kanda tiroid bezini çok çalışmaya sevk eden bu antikor, genellikle hastaların ancak % 75 kadarında tesbit edilebilir. Hastalığın belli dönemlerinde bu antikor kanda hiç görülmeyebilir. Zamanla hastada hipertiroidi belirtileri (çarpıntı, titreme, sıcak basması, aşırı terleme vs) ortaya çıkar.

Graves hastalığı, kadınların yaklaşık % 2 kadarında görülmektedir. Kadınlarda erkeklere oranda 5-7 kat daha sık görülür. Hastalık, sıklıkla 20-40 yaşlar arasında ortaya çıksa da, her yaşta görülebilir. Bazı aileler, hastalığa daha yatkın olabilir. Graves hastası bir kişinin yakın akrabalarında da graves görülme sıklığı %15 tir ama tek yumurta ikizlerinde bile, hastalık bir kardeşte görülürken, diğerinde görülmeyebilir. Sigara, özellikle göz tutulumunda önemli risk faktörlerindendir. Aşırı iyot alımı hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Stresli dönemlerden sonra graves hastalığının başlaması sık karşılaşılan bir durumdur.

Graves hastalığı genellikle yavaş olarak başlar, haftalar bazen de aylar içinde kişide ciddi bulgular ortaya çıkmaya başlar. Ama bazen de ani ve yıkıcı başlangıç görülebilmektedir.

Graves hastalığının üç tipik bulgusu vardır:

  • Guatr,
  • Kanda Tiroid Hormonlarının Yüksekliği
  • Göz Bulguları

Guatr genellikle diffuzdur yani içinde nodül bulunmayan genel bir büyüme söz konusudur. Bez içinde kan dolaşımı oldukça artmıştır.

Dolaşımda serbest T3 ve serbest T4 değerleri yüksek, TSh oldukça düşük bulunur.

Göz bulguları, yani tıp dilinde egzoftalmus, gravesin çok sık saptanan ve korkutucu bir bulgusudur. Her graves hastasında ortaya çıksa da başlangıçta olmaması, hastalığın ilerleyen dönemlerinde olmayacağı anlamına gelmez...Özellikle sigara içimi egzoftalmus riskini ciddi olarak arttırır....

Graves hastalığında daha nadir görülen diğer iki bulgu bacak cildinde iltihaplanma olması sonucu alt bacak ön yüzünde “pretibial ödem” benzeri şişliklerin görülmesi ve parmak uçlarında “çomak parmak” adını alan şişliklerin ortaya çıkmasıdır.

Graves hastalığında hissedilen şikayetler kişinin yaşına, hastalığı tolere edebilme gücüne, vücut yapısına, hastalığın süresine ve şiddetine bağlı olarak kişiden kişiye değişiklik gösterir:

  • Boyunda dolgunluk hissi ya da ele gelen şişlik (guatrın bulgusu)
  • Gözlerde parlaklık, göz kapaklarında çekilme (şaşımış gibi bakış) veya gözde ileri doğru çıkma (egzoftalmus)
  • Yerinde duramama, aşırı hareketlilik
  • Çarpıntı (hızlı, güçlü ve düzensiz kalp atımları)
  • Saçlarda çabuk kırılma, aşırı saç dökülmesi
  • Çabuk yorulma
  • Kaslarda güç azalması (merdiven çıkarken zorlanma, eşya taşımada güçlük)
  • Ellerde titreme
  • Sinirlilik ve aşırı heyecan hali
  • Uykusuzluk
  • Dikkat eksikliği (konsantrasyon kaybı)
  • Saçlarda kolay kırılma ve dökülme
  • Ciltte nemlilik ve incelme
  • İştah artması, fazla yemeye karşın kilo alamama hatta kilo kaybı
  • Ellerde titreme
  • Bayanlarda adetlerde azalma hatta kesilme
  • Erkeklerde cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma

Graves'te Tanı:

Gravesin doğru ve eksiksiz tanısı için aşağıdaki testlerin yapılması gerekir. Bu testlerin her biri birbirinden farklı bilgiler verir. O nednle, bu testlerden birini veya bir kısmını yapıp alelacele tanı koyup tedavi etmek daha sonra düzeltilmesi daha güç durumlara neden olur.

  • Muayene
  • Kan testleri
  • Tiroid doppler ultrason
  • Sintigrafi
  • (Nodül var ise) ince iğne biyopsisi

Doktor tarafından yapılan muayenede Graves hastalığının bulgularından birkaç tanesi aynı anda saptanır, bunlar doktorun tanıyı koymasını kolaylaştırıcıdır.

Kan Tetkikleri;

Kanda serbest T3 (FT3), serbest T4 (FT4), tiroglobulin ve TSH ölçümü, hemogram, karaciğer fonksiyon testleri (SGOT, SGPT, GGT, ALP) ve böbrek fonksiyon testleri (üre, Kreatinin), hemogram, sedimentasyon her hastada yapılması gereken testlerdir. Ayrıca, tiroid hücrelerine karşı oluşmuş anti-tpo ve anti-tg antikorları ile anti-TSH reseptör antikoru (TSH rsp ab TRAB) ölçümü çok önemlidir. Bu antikorların yüksekliği hem hastadaki hipertiroidinin türünü ve nedenini anlamak için, hem de tedavinin nasıl yapılacağı ve hastalığın tedavi sonrasında nasıl bir seyir izleyeceğine dair çok önemli bilgiler verir.

Hipertiroidi hastalarında FT3 ve FT4 yüksek, TSH düşük çıkar. Bazı hastalarda hem FT3 hem de FT4 yüksek iken diğerlerinde sadece bunlardan biri yüksek, diğeri normal çıkabilir. Hipertiroidi, karaciğer üzerine olumsuz etkilere neden olur. Bunun sonucunda karaciğer fonksiyonları bozulabilir. Hemogram isimli kan tahlilinde lökositlerin kısmen yükseldiği dikkat çeker.

Hastalığın başlangıcındaki FT3 yüksekliği ve TRAB düzeyi prognozu yani hastalığın seyri ile ilgili önceden bilgi vereceğinden mutlaka ilk tetkikler özenle saklanmalıdır.

Tiroid Doppler USG:

Tiroid Ultrasonografisi, ses dalgaları kullanılarak tiroid'in yapısını, içeriğini, nodül olup olmadığını ve boyutlarını incelemek üzere yapılan tıbbi görüntüleme tetkikidir. Hastaya radyasyon veya başka bir zarar vermez.

Tiroid dokusu (parankimi) ultarsonografi ile son derece net bir şekilde değerlendirilebilir ve çok değerli bilgiler elde edilir. Graveste tiroid bezinin yapısı bolzulmuş ve düzenini kaybetmiştir. Bezin kan akımı genel olarak oldukça artmıştır. Tiroid bezesinin düşük eko yapısındaki (hipoekoik) alanlarının (yalancı nodüllerin) yanlışlıkla "nodül" olarak yorumlanması çok sık yapılan bir hatadır. Graves hastalığında gerçek nodüller de saptanabilir. Bu nodüller konusunda oldukça dikkatli olmak gerekir çünkü graves hastalığında görülen nodüllerin normal nodüülere göre kanser olma olasılığı daha fazladır.

Tiroid Sintigrafisi:

Sintigrafi nedir? Bir çok organın incelenmesi için kullanılan tıbbi görüntüleme tekniğidir. Sintigrafi çekilmeden kısa bir süre önce veya bazı durumlarda çekim sırasında hastaya düşük doz, zararsız, tıbbi özelliği olan radyoaktif bir madde enjekte edilir. Bu ilacın vücudunuzda dağılmasını gama kamera cihazı altında statik, dinamik veya SPECT teknikleri ile görüntülemek mümkündür. Bu şekilde elde edilen görüntüye sintigrafi denir.

Sintigrafinin prensibi, insan vücudundaki hücrelerin metabolizmalarına ve biyolojik aktivitelerine giren radyoaktif maddelerin kullanılmasına dayanır. Bu sayede, teşhis amaçlı sintigrafi isimli “fonksiyonel görüntü” elde edilir. Tiroid sintigrafisi Teknesyum isimli bir radyoaktif maddenin damar yolundan verilmesinden yaklaşık 20 dakika sonra gama kamera isimli bir cihaz ile çekilir. Çoğunlukla, renklidir ancak siyah beyaz çekilse de aynı amaca hizmet eder. Sadece fonksiyonu olan tiroid hücreleri bu filmde görünür.

Graves hastalığında cevaplanması gereken en önemli soru kandaki tiroid hormonu artışı, üretimin artmasına mı bağlıdır yoksa “otoimmün tiroidit”te görüldüğü gibi, hücre ölümü sonucu kana aşırı miktarda depolanan hormonun boşalmasına mı bağlıdır? Bu, hastalığın ayırımı açısından çok önemlidir. Tiroid sintigrafisinde verilen radyoaktif maddenin fazla tutulması (yani uptake artışı), tiroid bezinin çok çalıştığının bir işaretidir. Otoimmün tiroiditte ise hücre ölümü olduğu için, tutulum (genellikle) düşüktür. Bu, hekime, hastalıkların ayırımında çok önemli bir ipucu verir.

HİPERTİROİDİ HİÇ TEDAVİ EDİLMEZSE NE OLUR?

Hipertiroidi tedavi edilmezse hastada ciddi kilo kaybı olur. Bu kayıp özellikler kemik, kas ve bağ dokusundan olduğu için tüm vücut fonksiyonlarında ciddi bozulmalar yapar. Kalpte ritm bozukluğu, kalp yetmezliği ve bir iltihap veya enfeksiyon sırasında tiroit krizi, şok ve ölüm oluşur. Bu nedenle GRAVES mutlaka tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır.

TEDAVİ

Hipertiroidi tedavisinde 3 yöntem vardır :

  • İlaç tedavisi
  • Radyoaktif iyod tedavisi
  • Cerrahi (ameliyat)

İLAÇ TEDAVİSİ:

Hipertiroidisi olan bütün hastalara kanda yüksek olan tiroit hormonlarını normal düzeye getirmek için önce ilaç tedavisine başlanır. İlaç olarak kimyasal ismi propiltiourasil olan ilaç (Propycil tablet) veya kimyasal ismi metimazol olan ilaç (Thyromazol tablet) ve beraberinde nabız sayısını azaltacak ilaçlar başlanır. İlacın dozunu doktorunuz hastalığın şiddetine göre ayarlar. İlaç tedavisine başladıktan sonra yaklaşık 10 günde bir kan tetkiklerinizin yapılması istenecektir. Çünkü bu hastalığın tedavisinde kullanılan iki ilacın da nadir ama ciddi yan etkiler (karaciğer yetmezliği ve kan hücresi yapımının durması) yapabilme riski vardır. Hipertiroidinin kendisinin karaciğer fonksiyonlarında hafif yükselmeler yapabileceği akılda tutulup her KCFT yükselmesinin ilaç yan etkisi olarak düşünülmemesi önemlidir. İlaç tedavisi sırasında ateşiniz çıkar ve boğazda ağrı olursa hemen doktorunuza başvurmanız gerekir. Bu durum kanda beyaz hücrelerin (Lökosit) çok azalmasından dolayı olmuş olabilir. Tedaviye başlandıktan 4-6 hafta sonra tekrar kontrole çağrılırsınız ve hormonlarınızın durumuna göre ilaç dozunun ayarlanması yapılır. Bu şekilde 1,5-2 ayda bir kontroller yapılarak en az 9 ay – 1 yıl ilaç tedavisine devam edilir ve doktorunuzun kararına göre ilaç kesilebilir. Doktorun haberi olmadan ilaç kesilirse hastalık tekrar alevlenebilir. Böylece o zamana kadar yapılan tedavi de boşa gitmiş olur!!!

İlaçlar doktorunuz tarafından kesildikten sonra bile hastalık ilk 6 ayda % 30-50 nüks ettiğinden ilaç kesildikten sonra da tekrar kontrole gitmeyi asla ihmal etmeyiniz.

İlaç tedavisiyle hastalığı düzelen hastalarda ilaç kesildikten sonra hastalık tekrar alevlenirse veya nüks ederse kesin tedavi dediğimiz radyoaktif iyod tedavisi veya cerrahi tedavi yapılabilir.

Hipertiroidili hastalar İYOTLU TUZ YEMEMELİDİR. Piyasada bazı firmalarının ürettikleri, kendiliğinden tuzluklu, İYOTSUZ TUZLAR satılmaktadır. Hipertiroidisi olan hastaların iyotsuz tuz yemeleri gerekir. Ailedeki diğer kişilerin iyot almalarını sağlamak için yemekler tuzsuz yapılmalı hasta iyotsuz tuz kullanmalı, ailedeki diğer kişiler ise iyotlu tuz kullanmalıdırlar.

Sigara içenlerde hastalık zor iyileştiğinden ve göz hastalığı ortaya çıktığından SİGARA İÇİLMEMELİDİR.

KİMLERDE NÜKS DAHA SIK GÖRÜLÜR:

  • Guatrın büyük olanlarda
  • Genç yaştaki hastalarda
  • Hastalığın başlangıcında hormon değerleri çok yüksek olanlarda
  • Başlangıçta oftalmopatisi (gözde dışarı fırlama) olanlarda
  • Sigara içenlerde
  • İyotlu tuz kullananlarda veya iyotlu öksürük şurubu içenlerde
  • Tiroid antikorları yüksek olanlarda
  • Hormonları normale getirebilmek için yüksek doz antitiroid ilaçlara ihtiyaç olan hastalarda
  • TSH düzeylerindeki düşüklüğün düzelmediği hastalarda

RADYOAKTİF İLAÇ TEDAVİSİ (RAİ):

ilaç tedavisinden yarar görmeyen, çok yüksek doz ilaç kullanması gereken, sık nüks yaşayan hastalarda operasyon riskli ise RAİ uygulanır. RAİ Nükleer Tıp uzmanları tarafından endokrinoloji uzmanının kontrolünde verilir. Radyoaktif iyod verilmeden 3 gün önce ilaçlar kesilir ve radyoaktif iyod aldıktan 3-4 gün sonra tekrar başlanır. Radyoaktif iyodun kanser yapıcı veya üreme sistemine zararlı bir etkisi yoktur. Ancak kadınların 6 ay sonra gebe kalmalarına izin verilir. Radyoaktif iyod alan hastaların % 80-90’nında ilk yıl içinde kalıcı hipotiroidi (tiroid bezi yetmezliği) gelişir ve ömür boyu Euthyrox, Levotiron veya Tefor gibi tiroid hormon ilacı almaları zorunluluğu vardır. Bunu hastaların baştan bilmeleri ve kabul etmeleri gerekir.

Radyoaktif İyod Tedavisi Alan Hastalara Öğütler:

  • Hastanın kullandığı çatal, kaşık ve bıçak başkası tarafından kullanılmamalıdır. Bulaşıkları da bol su ile yıkanmalıdır.
  • Yeni doğan çocuklar (8 yaş altı çocuklar) ve gebe kadınlarla yakın temas yasaklanmalıdır. Ancak aynı odada oturabilirler.
  • Hastanın bebeği varsa emzirmesi nükleer tıp uzmanı izin verinceye kadar yasaklanmalır.
  • Hastanın kullandığı tuvalet mümkünse bir süre ayrılmalı eğer mümkün değil ise tuvalet sonrası, kullanılan tuvalet 2 kez yıkanmalı ve eller iyice yıkanmalıdır.
  • Boğazda veya boyunda ağrı olursa aspirin veya diğer benzer ilaçlar faydalı olabilirse de doktora danışmadan alınmamalıdır.
  • Sinirlilik, ellerde titreme veya çarpıntı olursa (radyasyon tiroiditi) doktora başvurmalıdır.

Ciddi egzoftalmusu olan Graves hastalarına RAI verilmesi halinde, göz bulgularının ilerleyebildiğine dair yayınlar vardır. Bu açıdan ciddi göz bulgusu olan hastalara RAI ya hiç verilmez, ya da özel tedaviler (kortizon) eşliğinde uygulanır.

Özellikle sigara içenlerin bu açıdan daha riskli olduğu söylenmektedir.

RAI tedavisinin en sık yan etkisi, (özellikle hastanın uyarılmadığı durumlarda) ağız kuruluğudur. RAI, tükürük bezleri tarafından da kısmen tutulur. Bu yüzden hastanın tükürük salgısını arttırmak ve radyoiyodu tükürük bezlerinden hızla uzaklaştırmak gerekir. Bunun için hastadan, tedavi süresince en az 3-5 gün, bol bol sakız çiğnemesi, limon yalaması vs. istenir. Bazı hastalar bunu yanlış anlayıp, limon suyu içmektedirler. Oysa amaç, limonu ara ara yalayarak, tükürük salgısını arttırmaktır. Bu tedbirlere uyulduğu takdirde tükürük bezi harabiyeti büyük ölçüde önlenmiş ve ağız kuruluğundan korunulmuş olur.

CERRAHİ TEDAVİ;

Basedow-Graves hastalığında tiroit cerrahisi önceleri yaygın olarak bütün dünyada uygulanıyordu. 1950'li yıllarda antitiroit ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra tiroit cerrahisi sayısı giderek düşmeye başladı. Daha sonra radyoiyot tedavisinin etkili ve emin bir tedavi yöntemi olduğu gösterildikten sonra tiroit cerrahisinde dramatik bir düşüş görüldü. Tiroit cerrahisinde uygulanan yönteme tiroidektomi denir. Bu yöntemde tiroit glandının mümkün olduğunca tümünün çıkarılması gerekir. Çünkü ameliyatta doku bırakılırsa kalan doku bazen tiroit antikorları (TRab) tarafından uyarılarak hastalığın tekrar nüks etmesine neden olabiri.

Cerrahi tedavi öncesi hastalar beta blokerlerle iyotla veya antitiroit ilaçlarla tiroidektomiye hazırlanır. Hazırlık için bazen her üç tedavi de birlikte kullanılır. Cerrahi girişim hasta ötiroit duruma yani tiroit hormonları normal düzeylere getirildikten sonra uygulanır. Bunun için ortalama 1 ay gerekir. Hasta ötiroit duruma getirilmeden cerrahi girişimin uygulanması tiroit krizi denilen ve hayatı tehdit eden duruma neden olur. Tiroit krizi ayrıca enfeksiyonlarda ve ağır geçirilen diğer hastalıklarda da görülebilir.. Kriz sırasında hastada yüksek ateş bulantı kusma ishal vücuttan su eksilmesi akli bozukluk ve 150 dak üzerinde çarpıntı görülür. Bu durumdaki hastalar yoğun bakıma alınarak tedavi edilir.

Tiroid cerrahisi öncelikle

  • Tiroid bezi bası yapacak kadar büyüyen,
  • Antitiroid ilaç tedavisine rağmen tekrarlayan hastalığı olan ya da ilaca bağlı ciddi yan etki gelişen,
  • Büyümüş tiroid bezi nedeniyle estetik kaygısı olan,
  • Hastalığı ilaç tedavisi ile kontrol altına alınamayan,
  • Radyoaktif iyot tedavisini reddeden,
  • Tedavinin hemen ardından gebe kalmayı düşünen,

Çocuk hastalara önerilir.

Operasyon sonrası hasta boynunda kesi yerinde şişlik, boğaz ağrısı, yutkunmada güçlük ve boynun arka kısmında rahatsızlık ve ağrı hissedebilir. Bu problemlerin hepsi çok ciddi sorunlar olmayıp birkaç gün içerisinde kendiliğinden geçer. Ender olarak yara yerinde cilt altında sıvı birikir ve cerrah bunu enjektör ile çekmek zorunda kalır. Bu işlem kolaylıkla uygulanabilir ve sıvı birikimi için tekrar yara yerini açmaya gerek yoktur.

Bazen konuşmada hatta ses çıkarmada problemlerle karşılaşılır. Bu çoğunlukla anestezi esnasında kullanılan boğaza yerleştirilen tüpün yapmış olduğu tahrişe bağlıdır ve çoğunlukla birkaç hafta veya aylık bir süreç içinde ortadan kalkacaktır. Rekürren sinirdeki bir hasar seste kısılma veya çatallanmaya neden olabilse de bu olmaması gereken bir ameliyat komplikasyonudur. Deneyimli ve tiroid cerrahisinde uzmanlaşmış bir cerrah tarafından yapılan ameliyatlarda son derece nadirdir.

Tiroid dokusunun çoğu özensiz ve dikkatsiz olarak çıkarılırsa tiroidimiz içinde bulunan paratiroid bezlerinin kanlanmasının bozulması sonucu kalsiyum düzeyinin düşmesi gözlenebilir. Bu çoğunlukla kalsiyum destek tedavisi ile düzeltilir. Damar zedelenmesine bağlı gelişen paratiroid hasarı birkaç hafta sonra herhangi bir ek ilaç tedavisine gerek kalmayacak şekilde düzelecektir. Ne var ki bazı operasyonlarda tiroid dokusu içine gömülü olarak bulunan paratiroid bezlerinin zarar görmesinden dolayı ömür boyu kalsiyum ve D vitamini tedavisi gerekebilir.

Tiroid ameliyatlarında kesi boyun kıvrımlarından ve oldukça küçük yapıldığı için oldukça estetik bir şekilde iyileşir. Kesi yerinde keloid denen anormal bir yara iyileşmesi nadiren oluşabilse de bu kortizon enjeksiyonu tedavisine oldukça iyi yanıt verir. Keloid cerrahi bir komplikasyon olmayıp tamamen kişinin kendi vücudunun oluşturduğu yanlış bir yara iyileşme şeklidir.

Görüldüğü üzere ilaç tedavisinin de, cerrahinin de, radyoiyot tedavisinin de kendilerine göre üstünlükleri ve zayıf yönleri vardır. Bu da, tedavi seçimine hastanın da dahil olmasını ve bedeni hakkında sorumluluk almasını gerektirmektedir. Belki bu yüzden, Avrupa ve Japonya’da ilaç tedavisi ve cerrahi tercih edilirken, Amerika’da radyoiyot tedavisi ön plandadır. Tabii hekimin uzmanlık alanı ve diğer tedavi seçenekleri hakkındaki bilgisi de, zaman zaman hastayı etkileyebilmektedir.